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辦事指南 > 詳細

工傷保險業務流程

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一、工傷保險參保流程

1、參保對象:機關、事業單位、民辦非企業單位、社會團體(以下簡稱機關事業單位);各類企業、基金會、律師事務所、會計師事務所、有雇工的個體工商戶(以下簡稱企業)的全部職工。

2、參保程序:新成立的用人單位應當自成立之日起30天內到市辦證中心大廳社保窗口辦理社會保險登記;然后帶社會保險登記證到社保中心大廳綜合參保窗口辦理五險參保手續,填寫《社會保險費申報表》和《社會保險人員增減表》,一式兩份,綜合窗口審核確認參保人姓名、身份證號碼、繳費基數、繳費費率等內容后,蓋業務專用章,返還用人單位一份;最后輸入電腦。

已參保的用人單位發生人員變動或繳費基數變動時,應及時填寫《社會保險人員增減表》。已開通社保網上申報系統的企業單位則及時在網上完成人員增減或基數變更等工作,無須到窗口辦理。

3、工傷保險可單獨參保,但是工傷保險必須全員參保、不得選擇性參保。

二、工傷保險征繳流程

1、工傷保險的繳費基數:

所有用人單位工傷保險的繳費基數均為工資總額,即以職工本人工資作為繳費基數,本人工資是指職工前12個月實際勞動報酬的平均數。如果本人工資高于省上年月平均工資300%的,按省平均工資的300%計算,本人工資低于省上年月平均工資60%的,按省平均工資的60%計算。允許工傷保險的繳費基數不同于其他四險。

2、工傷保險的費率:

機關事業單位工傷保險的費率為:正式在編人員0.2%,臨時人員0.5%。

企業單位工傷保險的基準費率為:一類企業0.5%,二類企業1%,三類企業2%。

用人單位的初次繳費費率,按行業基準費率確定,以后根據用人單位工傷保險費使用、工傷發生率、職業病危害程度等因素,在行業基準費率的基礎上實行浮動。

3、工傷保險費每月由地稅部門征收?;厥亂檔ノ揮繕綾>旎購碩ㄓ墑?,報地稅部門征收;企業單位則自行在地稅網上申報。

三、工傷事故申報流程

1、職工發生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業病的,所在單位應當自事故發生當日或被診斷、鑒定為職業病之日起30天內,向市人力資源和社會保障局提出工傷認定申請。

用人單位未在上述規定的時限內提交工傷認定申請,在此期間發生的符合規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

用人單位未在上述規定的時限內提交工傷認定申請,工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故發生之日或被診斷、鑒定為職業病之日起1年內,可直接向市人力資源和社會保障局提出工傷認定申請。

2、職工發生重大傷害事故時,應及時書面或電話告知市醫保中心工傷生育科。電話88556079。

四、工傷醫療(康復)流程

1、市級工傷醫療定點醫院是市中心醫院、臺州醫院、市立醫院、市中醫院、博愛醫院、曙光醫院、溫嶺骨傷科醫院。

2、工傷職工就醫應到定點醫院,緊急時可以先到就近的醫療機構急救,病情穩定后應及時轉到定點醫院治療。

3、工傷職工就醫時應出示本人身份證,表明自己的身份,便于醫生的核對,盡量避免目錄外藥品及診療項目的使用。

4、需轉上級醫院治療的,填寫《臺州市工傷職工轉院申請表》經醫療機構蓋章及單位蓋章同意后,報市醫保中心核準。

5、需要工傷康復的工傷職工,必須填寫《工傷職工康復申請表》經協議醫療機構蓋章及單位蓋章同意后,報市醫保中心核準。

6、藥品按照《浙江省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》,診療項目、住院服務標準按照《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》。床位費每日不超過40元。

五、申領工傷待遇流程:

1)工傷登記:用人單位帶齊工傷認定決定書原件;醫療費用發票原件;費用匯總清單;原始病歷原件和復印件;出院記錄;或和《臺州市傷殘職工勞動能力鑒定結論》等上述材料后先進行享受待遇資格審查,審查部門核查工傷職工的參保繳費情況,審核用人單位提供的證件與資料,核對工傷認定事實,確認職工領取工傷待遇資格,進行工傷登記電腦錄入。

2)醫療(康復)待遇審核:用人單位準備上述材料到工傷登記窗口登記完畢后,到工傷待遇結算窗口審核。審核內容包括:各項檢查治療是否與工傷部位、職業病病情相符;是否符合工傷保險“三目”的規定;批準的異地就醫工傷職工,還需提供《臺州市工傷職工轉院申請表》;經辦機構與工傷協議醫療機構直接聯網結算的根據規定進行聯網審核。審核完畢后打印結算表,再經復核、領導審批程序,最后由用人單位簽字確認后轉財務部門。

3)輔助器具配置費用審核:用人單位或工傷職工提供市勞動能力鑒定委員會出具的《輔助器具配置確認書》,自愿確定一家定點輔助器具配置機構,經結算窗口審核后出具《輔助器具配置通知書》;在配置標準的最高限額內由審核部門與協議輔助器具配置機構直接結算。

4)傷殘待遇審核:

傷殘待遇包括一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、傷殘津貼和生活護理費。

審核部門根據勞動能力鑒定結論、繳費工資或統籌地區上年度職工月平均工資,核定一次性傷殘補助金、傷殘津貼和生活護理費。

工傷職工與用人單位解除或終止勞動關系時,審核部門根據解除或終止勞動關系的時間和傷殘等級核定一次性工傷醫療補助金。

工傷職工在同一用人單位發生多次工傷,應當按照傷殘等級分別享受一次性傷殘補助金。在解除或終止勞動關系時,按綜合評定的傷殘等級享受一次性工傷醫療補助金。

傷殘等級為一至四級的工傷職工退休后,審核部門根據其基本養老待遇,核定與傷殘津貼的差額,基本養老保險待遇低于傷殘津貼的,補足差額。

審核部門根據核定的傷殘待遇生成《工傷保險待遇結算表》,經復核、領導審批程序,最后由傷殘職工簽字確認后轉財務部門。

5)工亡待遇審核:

工亡待遇包括一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫恤金。

職工因工死亡或停工留薪期內因工傷導致死亡的,審核部門根據上年度全國城鎮居民人均可支配收入和統籌地區上年度職工月平均工資,核定一次性工亡補助金和喪葬補助金。

傷殘等級為一至四級的工傷職工,停工留薪期滿死亡的,審核部門根據統籌地區上年度職工月平均工資,核定喪葬補助金。

審核部門根據核定的工亡待遇生成《工傷保險待遇結算表》,經復核、領導審批程序,最后由工亡職工近親屬簽字確認后轉財務部門。

 

申請領取供養親屬撫恤金的,應提供以下資料:

(一)居民身份證和戶口簿;

(二)與工亡職工關系證明;

(三)依靠工亡職工生前提供主要生活來源的證明;

(四)完全喪失勞動能力的,提供勞動能力鑒定結論表;

(五)孤兒、孤寡老人需提供民政部門相關證明。

職工因工外出期間發生事故或者在搶險救災中下落不明的,審核部門審核用人單位的證明和近親屬的申請資料,核定供養親屬撫恤金。

生活有困難的,審核部門應審核近親屬的申請資料,可按照一次性工亡補助金的50%進行核定。

審核部門審核供養親屬申請資料,根據本人工資,核定每個供養親屬享受的撫恤金金額。

核定的各供養親屬撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的本人工資。

審核部門根據核定的供養親屬撫恤金待遇生成《工傷待遇定期支付費用審批核定表》,經復核、領導審批程序,最后由供養親屬簽字確認后轉財務部門。

6)涉及第三人的工傷待遇審核:

涉及第三人責任的,審核部門審核工傷待遇時,還應審核以下民事傷害賠償法律文書:

(一)屬于交通事故的,需提供《交通事故責任認定書》、《交通事故民事賠償調解書》;

(二)屬于遭受暴力傷害的,需提供公安機關出具的遭受暴力傷害證明和賠償證明資料;

(三)經人民法院判決或調解的,需提供《民事判決書》或《民事調解書》等證明資料;

審核部門根據民事傷害賠償法律文書確定的醫療(康復)費與工傷待遇中的醫療(康復)費比較,不足部分予以補足,其工傷醫療(康復)待遇不得重復享受。

其他工傷待遇按浙人社發[2011253號文件執行。

審核部門根據核定的工亡待遇生成《工傷保險待遇結算表》,經復核、領導審批程序,最后由工亡職工近親屬簽字確認后轉財務部門。

7)先行支付審核: 涉及第三人責任申請先行支付的,第三人不支付工傷醫療(康復)費用或者無法確定第三人的,審核部門審核以下資料:

(一)人民法院出具的《民事判決書》等材料;

(二)工傷職工或其近親屬的先行支付申請;

(三)對肇事逃逸、暴力傷害等無法確定第三人的,需提供公安部門出具的證明材料;

(四)對責任主體不能確定的,需由用人單位提供證明材料。

(五)本人承諾書

審核部門根據核定的工亡待遇生成《工傷保險待遇結算表》,經復核、領導審批程序,最后由工亡職工近親屬簽字確認后轉財務部門。

8)工傷待遇(費用)支付:

 審核部門將工傷待遇核定結果通知申請工傷待遇的用人單位或工傷職工、供養親屬,履行告知義務。

 審核部門建立當月工傷職工待遇支付臺賬,生成《工傷保險基金支出核定匯總表》,轉財務部門。

傷殘津貼、生活護理費從做出勞動能力鑒定的結論次月起計發;供養親屬撫恤金從死亡的次月起計發,下落不明的從事故發生、音訊消失的第4個月起計發。

用人單位或工傷職工墊付的工傷待遇可通過簽訂代發協議的商業銀行進行發放;在工傷協議機構發生的費用可通過與工傷協議結構聯網審核后進行直接結算。

財務部門收到《工傷保險待遇結算表》《工傷待遇定期支付費用審批核定表》后,再次復核無誤后,二個工作日內撥到用人單位帳戶或傷殘職工個人帳戶。工傷醫療(康復)費用撥到用人單位帳戶,傷殘待遇、工亡待遇撥到個人帳戶,特殊情況下要求撥到單位時,必須單位書面申請、個人書面同意,或者勞動仲裁書明確裁決。

待遇審核部門對按月領取待遇人員實行一年一次年檢制度。

六 、稽核監督流程

(一)對外稽核流程。

1. 參保登記稽核包括:核查用人單位是否依法辦理工傷保險參保登記;查驗用人單位社會保險登記證,審查用人單位工傷保險登記、變更是否符合規定。

2. 繳費稽核內容包括:對用人單位的繳費檢查,核實該單位的企業營業執照(副本)、《職工工資發放明細表》、《勞動工資統計臺賬》、財務相關賬冊(銀行存款日記賬、銀行對賬單、明細分類賬)和相應的原始憑證、《社會保險費申報表》等有關資料;對建筑施工企業,應檢查其建筑工程合同,核實其項目工程總造價; 對于欠繳工傷保險費的用人單位,在繳費稽核中應進行繳費能力稽核,其內容包括:查驗用人單位的貨幣資金發生額和余額,重點查閱現金和銀行存款情況;查驗用人單位的各類對外投資情況;查驗用人單位的各類債權情況;查驗用人單位的實物資產。

3.待遇支付稽核的內容包括:對工傷職工待遇享受資格,核查其居民身份證、戶口簿、戶籍所在地公安機關或街道、鄉鎮政府提供的生存證明;對供養親屬待遇享受資格核查;對工傷協議機構執行協議情況進行核查:(1)核查工傷職工就醫身份的真實性;(2)核查工傷協議機構提供各種資料的真實性,診療是否與傷情相符,費用是否符合工傷“三目”規定;(3)核查工傷協議機構為工傷職工配置輔助器具的情況。

4. 稽核部門開展稽核工作,稽核程序可以分為稽核工作準備、實施、審理、整改、結束五個階段。

5.稽核部門按照年度稽核工作計劃,采取以下方式確定稽核對象:

1)從數據庫中隨機抽取或根據信息異常情況確定;

2)根據舉報、有關部門轉辦、上級交辦和異地協查信函等確定;

3)根據民政、衛生、公安等部門提供的職工生存狀況變動情況確定。

6. 稽核部門向稽核對象發出《社會保險稽核通知書》,進行實地或書面稽核。

稽核部門根據稽核情況填寫《社會保險稽核工作記錄》(以下簡稱《工作記錄》),《工作記錄》應當由稽核人員和被稽核單位法定代表人簽名或蓋章,拒不簽名或蓋章的,稽核人員應注明拒簽原因。

7.稽核部門根據《工作記錄》,結合調查取證的材料進行綜合分析形成初步意見。

未發現違規問題的,填寫《社會保險稽核情況告知書》,于5個工作日內送達稽核對象;

發現違規問題的,應會同登記、征繳、審核、支付部門提出整改意見,填寫《社會保險稽核整改意見書》,于10個工作日內送達稽核對象。

8. 稽核對象拒不履行《社會保險稽核整改意見書》處理意見的,10個工作日內未提出復查申請的,稽核部門填制《社會保險提請行政處罰建議書》,提請行政部門處罰。

9.稽核部門要對稽核事項做好臺賬記錄,并跟蹤稽核對象整改執行情況,編制稽核檔案。

(三)  稽核處理流程

1. 稽核部門對工傷保險登記繳費的稽核處理包括:

1)對未辦理社會保險登記的用人單位,報請行政部門督促其參保登記;

2)對欠繳的用人單位,經繳費能力稽核后,初步認定無能力償還的,按照規程第一〇〇條第(三)項的規定處理,并通知征繳部門;

3)對稽核對象少報、漏報、瞞報繳費基數和繳費人數的,應責令其補足,并通知征繳部門;

4)稽核對象拒絕稽核或偽造、變造、故意毀滅有關賬冊、材料,拒不繳納社會保險費的,應報請行政部門依法處罰。

2.稽核部門對工傷待遇支付的稽核處理包括:

1)對工傷職工或供養親屬喪失待遇享受資格后仍繼續領取的,應通知支付部門停止支付,并會同支付部門追回冒領的工傷待遇;

2)對工傷職工或供養親屬騙取工傷待遇的,應通知支付部門停止支付,并會同支付部門追回騙取的工傷待遇;數額巨大的,報請行政部門處理;

3)對工傷協議機構違反服務協議,以欺詐、偽造證明資料、醫療文書或其他手段騙取基金的,應會同支付部門根據情節輕重作如下處理:暫停直接責任人為參保人員服務的資格;暫?;蚪獬ど誦榛狗裥?;報請行政部門處理。

3.對逾期仍未繳納或補足工傷保險費的,稽核部門可采用如下程序處理:

1)向銀行和其他金融機構查詢其存款賬戶;

2)經行政部門批準,書面通知其開戶行或其他金融機構劃撥工傷保險費;

3)用人單位賬戶余額不足繳納工傷保險費的,可要求該用人單位提供擔保,簽訂延期繳費協議;

4)用人單位仍未足額繳納工傷保險費且未提供擔保的,可申請人民法院扣押、查封、拍賣其財產以抵繳工傷保險費;

對先行支付工傷待遇的追償可參照以上程序處理。

4. 對追償或退還的工傷待遇,稽核部門填寫《追償(退還)工傷待遇審核表》(表8-6),轉財務部門處理。

(四) 內部監督流程

1. 內部監督的主要內容包括:

1)參保登記監督包含用人單位類型、風險類別、浮動費率等信息登記的準確性;

2)繳費監督包含繳費基數調整、還欠經辦操作合規性;

3)工傷待遇支付監督包含工傷職工登記及變動等資料的真實性和完整性,工傷待遇審核支付管理的合規性;

4)工傷待遇大額支付的特殊控制,即每筆支付金額超過3萬元時,須經稽核部門監督。

5)財務監督包含檢查工傷保險基金收入、支出憑證、會計賬簿,核對賬證是否相符;

2. 內部監督的主要方法包括檢查核對法、抽查法、面詢法、網上監督法。

3. 稽核部門對內部監督中發現的問題提出整改意見,并跟蹤監督落實情況。

 

 投訴監督:0576-88582107
主辦:臺州市人力資源和社會保障局 臺州市人才市場  詳細地址:臺州經濟開發區白云山南路139號   浙公網安備 33100202000471號  山西快乐10分计划